ЗАЯВА
про відшкодування моральної шкоди, завданої громадянинові незаконними діями органів дізнання, попереднього слідства, прокуратури і суду

"___" _______________ 199_ р. мене було заарештовано __________________ і пред'явлено обвинувачення за ст. __ КК України.

"___" _______________ 199_ р. кримінальна справа відносно мене була закрита за відсутністю в моїх діях складу злочину. В цей же день мене звільнили із слідчого ізолятора, тобто я був незаконно позбавлений волі протягом ____________.

 (вказати час)

У зв'язку з незаконними діями працівників органів попереднього слідства та прокуратури я був позбавлений права ______________________________________

(на роботу, навчання і т. ін.)

Перебування в місцях позбавлення волі призвело до порушення моїх нормальних життєвих зв'язків, погіршення відносин з оточуючими _______________________________________________________________________

(вказати інші негативні наслідки морального характеру)

Незаконними діями працівників _______________________________________

(вказати орган)

мені завдано моральної шкоди, пов'язаної з незаконним пред'явленням обвинувачення, арештом та позбавленням волі протягом _________________, яку я

оцінюю сумою в розмірі _____________________ грн.

З урахуванням викладеного та згідно зі ст.ст. 1 - 4, 12 - 13 Закону України "Про порядок відшкодування шкоди, завданої громадянинові незаконними діями органів дізнання, попереднього слідства, прокуратури і суду"

ПРОШУ:

Стягнути за рахунок державного бюджету на мою користь в рахунок відшкодування завданої моральної шкоди _______________________________ грн.

Додаток:

1. Копія постанови про закриття кримінальної справи.

2. Копія постанови про звільнення з-під варти.

3. Розрахунок щодо завданої шкоди.

4. Письмові докази, що підтверджують позов (лікарняні листи, довідки про стан здоров'я та ін.).

5. Довідка Ф-3.

Підпис

Дата