До ________________________

                  (назва суду)

Заявник:___________________,
що мешкає за адресою:
__________________________.

Заінтересовані особи:

__________________________,
що мешкає за адресою,

(місцезнаходження):
__________________________,

__________________________,
що мешкає за адресою,

(місцезнаходження):
__________________________.

ЗАЯВА
про встановлення факту смерті

"____" __________ _____ року я зареєстрував(ла) шлюб із _________________________

         (число, місяць, рік)

__________________________________________________________ і проживав(ла) шлюбним

                                                        (П. І. Б.)

життям з нею (ним) разом до останнього часу.

"___" ___________ ____ р. моя дружина (чоловік) загинула(в) за таких обставин: ____ ________________________________________________________________________________

(вказати обставини нещасного випадку або інші причини, що потягли за собою смерть особи, стосовно якої встановлюється факт)

Після смерті дружини (чоловіка) залишились діти (дитина) ___________________ ______________________________________________________________________.

(прізвище, ім'я, по батькові і рік народження дитини (дітей))

Для отримання пенсії у зв'язку з втратою годувальника мені необхідно свідоцтво про смерть дружини (чоловіка), однак органи реєстрації актів громадянського (цивільного) стану відмовили мені у реєстрації факту смерті і у видачі відповідного свідоцтва, посилаючись на _____________________________________________. Неможливість отримання (відновлення)

_________________________________________ зумовлена ____________________________.

         Таким чином, на підставі п. 7 ст. 237 Цивільного процесуального кодексу України я вважаю за необхідне звернутися до Суду в порядку окремого провадження з метою встановлення факту смерті __________________________________, що мав місце "____" ___________ ____ року.

На підставі вищенаведеного, керуючись ст. 271 – 274 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

Встановити факт смерті ______________________________________________________

                                                    (П. І. Б.)

"___" _______________ ____ року народження, місце народження ___________, місце смерті _________________________, яка настала ____________________________ ___ р.

Додатки:

1. Висновок органу реєстрації актів громадянського (цивільного) стану про відмову в реєстрації факту смерті.

2. Копія свідоцтва про шлюб.

3. Докази, що підтверджують факт смерті.

4. Квитанція про сплату державного мита.

5. Копія(ї) заяви.

Дата

Підпис