ПОЗОВНА ЗАЯВА
про стягнення заробітної плати, не виплаченої при звільненні працівника

Я, _________________________________________________, працював(ла) на підставі ____________ _________________________________________________

(посада, виконувана робота)

на (в) __________________________________________________________________

(найменування підприємства, установи чи організації)

з ______________________________________________________________________.

(число, місяць, рік)

Наказом N ________ від "___" _________________ 20__ р. я був (була) звільнений(на) за власним бажанням на підставі ст. 36, 38 Кодексу законів про працю України.

При розрахунку мені, на порушення приписів ст. 116 Кодексу законів про працю України, не виплатили ______________________________________________

                                                                        (вказати, яких виплат не отримав Позивач)

кошти в сумі __________ грн. Це підтверджується ___________________________.

Комісія з трудових спорів неправомірно, не з'ясувавши усіх фактичних обставин справи і не взявши до уваги наведені правові обґрунтування, відмовила мені у стягненні невиплаченої суми.

На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. ____, 116, 117 Кодексу законів про працю України,

ПРОШУ:

Стягнути з __________________________________________ на мою користь

(вказати Відповідача)

__________ грн.

Додатки:

1. Копії наказів про прийняття на роботу та звільнення з роботи Позивача.

2. Довідка про тарифну ставку (оклад) та розмір середнього заробітку Позивача.

3. Витяг з табеля (копія наказу, розпорядження чи інші докази, які підтверджують вимоги Позивача).

4. Розрахунок суми, яка має бути сплачена Позивачеві.

5. Копія рішення комісії з трудових спорів.

6. Копія позовної заяви.

Дата

Підпис