ПОЗОВНА ЗАЯВА
про позбавлення батьківських прав

Відповідач є матір'ю (батьком) дитини __________________________________________,

(П. І. Б.)

__________________________________________ року народження, але внаслідок наступних дій _______________________________________ (зазначаються дії або бездіяльність батьків одного з них) створились умови, які шкодять інтересам дитини. Названі дії у відповідності до ст. 70 Кодексу про шлюб та сім’ю України (ст. 164 Сімейного кодексу України) є підставою для позбавлення Відповідача батьківських прав щодо ___________________________________.

На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. 70, 71, 72 Кодексу про шлюб та сім'ю  України (ст. 164, 165 Сімейного кодексу України) та ст. ст. 24, 123 і 137 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ (ПРОСИМО):

1. Позбавити громадянина(дянку) _______________________________________________

  (П. І. Б.)

батьківських прав щодо його (її) дитини ______________________________________________.

            2. Передати дитину на піклування органів опіки та піклування.

3. Визначити місце проживання дитини наступним чином

__________________________________________________________________________________.

4. Викликати у судове засідання свідків __________________________________________.

(П. І. Б., адреси)

Додатки:

1) Копія свідоцтва про одруження батьків дитини.

2) Копія свідоцтва про народження дитини.

3) Документи, які свідчать про наявність підстав для позбавлення батьківських прав.

Дата _________________

Підпис ______________ /___________________/