В _________________________ районний

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування шкоди у зв'язку зі смертю годувальника

Мій чоловік _____________________________________________ працював

(п. і. п. б.)

_______________________________________________________________________

(вказати  місце роботи та посаду)

"___" ______________ 19_ р. він загинув. Нещасний випадок стався за таких обставин: ____________________________________________________

Вважаю, що його загибель пов'язана з виконанням трудових обов'язків.

На його утриманні була(ли) дитина (діти) _____________________________

_______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові дитини (дітей), дата її (їх) народження)

Актом про нещасний випадок від ''___'' ________199_ р. відповідача визнано винним у загибелі мого чоловіка.

''___''________199_ р. я подала заяву про відшкодування шкоди та всі необхідні документи. Наказом директора від ''___'' _________ 199_ р. визначено виплачувати на мою користь у відшкодування шкоди ____ грн. щомісячно. Я не погоджуюсь з таким розрахунком та вважаю, що відшкодування шкоди має виплачуватися відповідно до такого розрахунку:

_______________________________________________________________________

Згідно зі ст. 456 ЦК України

ПРОШУ:

Стягувати з відповідача на мою користь в рахунок відшкодування шкоди в зв'язку зі смертю годувальника у розмірі ______ грн. щомісячно.

Додаток:

1. Акт про нещасний випадок.

2. Копія свідоцтва про смерть годувальника.

3. Копії свідоцтв про укладення шлюбу, народження дітей (дитини).

4. Довідка про заробітну плату загиблого.

5. Довідка про призначення пенсії.

6. Довідка житлових органів про склад сім'ї, інші документи, що свідчать про наявність дітей та інших родичів на утриманні позивача.

7. Копія наказу підприємства та постанови профспілкового комітету про відшкодування шкоди.

8. Копія позовної заяви.

Підпис

Дата