ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування моральної шкоди, завданої громадянинові незаконними діями органів досудового слідства, прокуратури і суду

"___" ____________ 200_ р. мене було заарештовано ________________________________ і пред'явлено обвинувачення за ст. _____ КК України.

"___" ____________ 200_ р. кримінальна справа відносно мене була закрита за відсутністю в моїх діях складу злочину. В цей же день мене звільнили зі слідчого ізолятора, тобто я був незаконно позбавлений волі протягом _______________________.

        (вказати час)

У зв'язку з незаконними діями працівників органів __________________________________

(найменування органу)

я був позбавлений права __________________________________________________________.

(на роботу, навчання і т. ін.)

Перебування в місцях позбавлення волі призвело до порушення моїх нормальних життєвих зв'язків, погіршення відносин з оточуючими

_______________________________________________________________________________.

(вказати інші негативні наслідки морального характеру)

Незаконними діями працівників _________________________________________________

(найменування органу)

мені завдано моральної шкоди, пов'язану з незаконним пред'явленням обвинувачення, арештом та позбавленням волі протягом ____________, яку я оцінюю на суму ________ грн. і яка має бути відшкодована ________________________________________________________.

(найменування відповідача)

Згідно зі ст.ст. 1 - 4, 12, 13 Закону України "Про порядок відшкодування шкоди, завданої громадянинові незаконними діями органів дізнання, попереднього слідства, прокуратури і суду"

ПРОШУ:

Стягнути за рахунок державного бюджету на мою користь в рахунок відшкодування моральної шкоди _______ грн.

Додаток:

1. Копія постанови про закриття кримінальної справи.

2. Копія постанови про звільнення з-під варти.

3. Розрахунок завданої шкоди.

4. Письмові докази, що підтверджують позов (лікарняні листи, довідки про стан здоров'я та ін.).

5. Довідка ф-3.

Підпис

Дата