ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування матеріальних збитків від злочину

У провадженні органів попереднього слідства (дізнання, суду) знаходиться кримінальна справа щодо обвинувачення ___________________________________

(п. і. б. обвинуваченого)

у вчиненні злочину, передбаченого ч. _____ ст. _______ КК України.

Вказаним злочином мені заподіяно матеріальної шкоди на суму ___________ грн., яка складається з: ___________________________________________________

(навести відповідні розрахунки та докази на підтвердження)

Згідно зі ст.ст. 28, 29 КПК України

ПРОШУ:

1. Визнати мене (підприємство, установу, організацію) ___________________

    (вказати п. і. б. або

_______________________________________________________________________

вказати підприємство, установу, організацію)

цивільним позивачем.

2. Стягнути з відповідача ____________________________________________

(п. і. б.)

на мою користь матеріальну шкоду в сумі _______________________________ грн.

3. Вжити заходів до забезпечення цього позову.

Додаток:

1. Копія(ї) позовної заяви.

2. Письмові та інші докази про наявність і розмір матеріальної шкоди.

Підпис

Дата