ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування шкоди, заподіяної дорожньо-транспортною пригодою

"___" _______________ ____ р. на _____________________________________

(місце дорожньо-транспортної пригоди)

сталася дорожньо-транспортна пригода _____________________________________

(вказати обставини пригоди)

Внаслідок цього автомобілю ______________________________________________,

(вказати марку, рік випуску та номерний знак)

що належить мені на праві приватної власності, завдано технічних пошкоджень.

Дорожньо-транспортна пригода сталася з вини водія ____________________,

(П. І. Б.)

який керував автомобілем ________________________________________________,

(вказати марку, рік випуску та номерний знак)

що належить відповідачеві. Про це свідчать матеріали перевірки, проведеної ДАІ _______________________________________________________________________

(назва відповідному органу  ДАІ)

Згідно з калькуляцією вартість ремонту мого автомобіля становить:

1. вартість робіт ________________________________________________ грн.;

2. вартість деталей, які підлягають заміні, та матеріалів ______________ грн., з урахуванням зносу _______________ грн.;

3. за послуги по складанню калькуляції ____________________________ грн. Разом _________________________________ грн.

Крім того, за висновком експерта мій автомобіль втратив товарний вигляд на ____ %, що становить _____________________ грн. його вартості.

За складання висновку про втрату автомобілем товарного вигляду сплачено __________________________ грн.

Загальна сума матеріальних збитків становить ______________________ грн.

Крім матеріальних збитків мені завдано моральної шкоди (моральні чи фізичні страждання), які я оцінюю в сумі ________________________________ грн.

Моральна шкода, зокрема, виявилася у наступному______________________. Моя оцінка розміру моральної шкоди має в своїй основі наступні обґрунтування: ______________________________________________________________________.

На підставі вищенаведеного, керуючись ст. ст. 440, 441, 450 Цивільного кодексу УРСР,

ПРОШУ:

         1. Стягнути з Відповідача на мою користь у відшкодування суми заподіяних збитків _________________ грн., моральної шкоди _________________ грн., судові витрати ________________ грн., а всього ________________________________ грн.

Додатки:

1. Довідка ДАІ (постанова слідчого), копія вироку суду.

2. Калькуляція вартості ремонту.

3. Експертний висновок про втрату товарного виду автомобіля.

4. Квитанція про сплату витрат за складання експертного висновку.

5. Квитанція про сплату державного мита (за п. 8 ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України "Про державне мито" у випадках звернення з позовом про відшкодування матеріальних збитків, завданих злочином, позивачі звільняються від сплати державного мита).

6. Копія(ї) позовної заяви.

Дата

Підпис