|
|
До __________________________
(назва суду)
Позивач: ____________________,
що мешкає за адресою: _______
_____________________________
Відповідач: ___________________
місцезнаходження: _____________
_____________________________
Ціна позову: __________________ |
ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування шкоди, заподіяної здоров'ю
З ________________ ____ року на підставі _________________ я працюю у ___________________________ на посаді __________________________________.
"___" _______________ 20__ року, __________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Я вважаю, що Відповідач несе відповідальність за втрату мною заробітку, тому що нещасний випадок стався при ____________________________________.
Згідно з актом від "___" _______________ 20__ р. визнається вина Відповідача у нещасному випадку.
За висновками МСЕК від "___" _______________ 20__ р. внаслідок нещасного випадку ____________________________________________________.
Мій середній заробіток до каліцтва складав _________ грн. Розмір пенсії, яку я зараз одержую - ______________ грн. Різниця між втраченим заробітком і отримуваною пенсією складає ____________ грн.
Крім цього мною понесені додаткові витрати на придбання ліків і посилене харчування у розмірі ___________ грн.
Адміністрація ____________________________ відмовилась відшкодувати шкоду, заподіяну ушкодженням здоров'я.
Керуючись викладеним, і на підставі ст. ст. 440, 455, 456 Цивільного кодексу УРСР, ст. 173 Кодексу законів про працю України
ПРОШУ:
Стягнути з _______________________________________________________ ______________________________________________________________________.
ДОДАТОК:
1. Акт про нещасний випадок.
2. Відповідь ______________________________ про відмову відшкодувати шкоду, заподіяну каліцтвом.
3. Висновок МСЕК про ступінь втрати працездатності.
4. Висновок технічного експерта про причину нещасного випадку.
5. Довідка про заробітну плату до каліцтва.
6. Довідка про розмір пенсії.
7. Копія позовної заяви.
|
"___" _______________ 20__ року |
Підпис ______________ |
| 
