|
До _________________________
(назва суду)
Позивач:____________________,
що мешкає за адресою: ________
____________________________
Відповідач:__________________
Місцезнаходження:___________
____________________________
Ціна позову: ________________. |
ПОЗОВНА ЗАЯВА про відшкодування шкоди працівнику в разі ушкодження його здоров'я
З ______________ ____ р. на підставі __________________________ я працював у ______________________________ на посаді _________________.
"___" _______________ 20__ р. при виконанні трудових обов'язків мені було заподіяно каліцтво, а саме: __________________________________________ _____________________________________________________________________.
Згідно з актом від "___" _______________ 20__ р. визнається вина Відповідача у нещасному випадку.
За висновками МСЕК від "___" _______________ 20__ р. внаслідок нещасного випадку _____________________________________________________.
Мій середній заробіток до каліцтва складав _________ грн. Розмір пенсії, яку я зараз одержую - ______________ грн. Різниця між втраченим заробітком і отримуваною пенсією складає ____________ грн.
Крім цього мною понесені додаткові витрати на придбання ліків і посилене харчування у розмірі ___________ грн.
Адміністрація ____________________________ відмовилась відшкодувати шкоду, заподіяну ушкодженням здоров'я.
Керуючись вищевикладеним, і відповідно до ст. 173 Кодексу законів про працю України та ст. 456 Цивільного кодексу УРСР
ПРОШУ:
1. Стягнути з _________________________ на мою користь відшкодування шкоди, завданої моєму здоров'ю, у розмірі __________________________ грн. за місяць з "___" _______________ 20__ р. до "___" _______________ 20__ р. одноразову допомогу __________ грн., і додаткові витрати в сумі ____________________ грн.
2. ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________.
ДОДАТОК:
1. Акт про нещасний випадок.
2. Відповідь ______________________________ про відмову відшкодувати шкоду, заподіяну каліцтвом.
3. Висновок МСЕК про ступінь втрати працездатності.
4. Висновок технічного експерта про причину нещасного випадку.
5. Довідка про заробітну плату до каліцтва.
6. Довідка про розмір пенсії.
7. Копія позовної заяви.
"___" _______________ 200__ р. |
Підпис _____________ |
|